Tras haber sentado unas bases en la anterior entrada, vamos a continuar con un caso en el que la paciente presenta una reacción autoinmune de su cuerpo hacia el páncreas, la cual genera la presencia de auto-anticuerpos contra las células betas pancreáticas.
Sí, estamos hablando de la diabetes mellitus de tipo 1. Esta tiene una etipatogenia compleja, por lo que influyen tanto factores genéticos como ambientales. Por tanto, es una enfermedad poligénica, lo que significa que hay varios genes implicados.
Varios de los polimorfismos genéticos asociados a esta enfermedad se relacionan con:
- El locus del antígeno leucocitario humano (HLA) que explica más del 50% de la agrupación familiar de esta diabetes, siendo el genotipo HLA DR3/4 el asociado a la autoinmunidad contra las células beta. El resto del porcentaje es debido a múltiples locus.
- El gen IFIH1, que codifica la proteína RNA helicasa, la cual participa en la respuesta inmune ante las infecciones virales. Es, por tanto, un factor de riesgo.
- Genes de enzimas antioxidantes. La actividad de estas enzimas se ve afectada en parte de los casos de DM I, produciendo que los pacientes presenten un elevado estrés oxidativo, exacerbado también por la hiperglucemia.
En cuanto a los factores ambientales, se ha visto una correlación con la dieta llevada desde bebés en la que destacan como factores de riesgo la introducción temprana de la leche de vaca y el gluten. Además, las infecciones por CVB4-5 (coxsackie virus) pueden producir este trastorno; y también se ha encontrado una relación con la climatología, habiendo más casos en el norte de Europa- como se puede ver en la imagen de abajo.
Las personas con DM-I tiene que seguir un control estricto de sus niveles de glucosa y suelen estar bajo tratamiento con insulina, de forma que cada cierto tiempo o varias veces al día deben administrarse insulina, principalmente antes de las comidas para regular correctamente la entrada de la glucosa ingerida en las células. Este control generalmente se lleva a cabo para evitar que los niveles de glucosa sean alarmantemente altos, pero hay casos en que los pacientes con DM-I pueden sufrir una falta de azúcar en sangre, debido, por ejemplo, a insulinomas, neoplasias pancreáticas, enfermedades endocrinas como insuficiencia adrenal o a enfermedades congénitas como la acumulación de glucógeno.
Aunque también hay otros factores que pueden bajar los niveles de azúcar, como lo vamos a ver a continuación:
SEGUNDO CASO CLÍNICO
Como se ha dicho, tenemos ante nosotros a una chica con DM-I que jugando con sus amigos al fútbol ha perdido el conocimiento. Sabemos que por la mañana se inyectó insulina y sin desayunar, salió a jugar.
Diagnóstico
Ante estos hechos descartamos que haya sufrido problemas relacionados con hiperglucemia, pues no se hubiera desmayado sin antes presentar síntomas alarmantes de su estado prolongados en el tiempo; y porque se ha administrado la dosis de insulina de todos los días. Por tanto, tenemos que centrarnos en el hecho de que no ha desayunado, lo que indica que lo más probable es que haya sufrido un caso de hipoglucemia en ayunas.
La hipoglucemia se caracteriza por presentar unos niveles de glucosa en sangre muy bajos, siendo su concentración en el plasma menor de 40 mg/dl. Esto puede suceder independientemente de si el paciente sufre diabetes o no, siendo el último caso el de la hipoglucemia no diabética.
Esta, por su parte, puede ser de dos tipos: hipoglucemia del ayuno e hipoglucemia reactiva, la cual se caracteriza por suceder pasadas 2-4 horas después de l ingesta. Como sabemos que la chica no ha desayunamos, concluimos que es un caso de hipoglucemia del ayuno. Por su parte, esta sucede después de que la persona pase 8 horas o más sin comer, lo que produce que los niveles de azúcar en la sangre bajen y los músculos y las neuronas se queden sin energía suficiente.
En nuestro caso, no solo es que haya una falta de glucosa por un ayuno prolongado, sino que, además, la paciente ha realizado una actividad deportiva que eleva el requerimiento de energía y podría gastar las reservas de glucógeno del cuerpo.
Así, se razona que su desmayo es la manifestación de una neuroglucopenia, es decir, sus neuronas son incapaces de generar la energía necesaria para continuar con su función, causando la perdida de conocimiento.
Esta neuroglucopenia se explica por la administración previa al ejercicio de la insulina. Esta hormona suprime la cetogénesis y la gluconeogénesis, dejando a las neuronas sin vías metabólicas que suplan su requerimiento energético, pues no se puede optar por la lipólisis, ni se puede recurrir a las reservas de glucógeno para generar glucosa.
Lo que resulta llamativo de este caso es que la hipoglucemia también causa una estimulación simpática que conlleva síntomas tales como el aumento del ritmo cardiaco y puede hacer que los latidos sean más fuertes o que haya dolor de tripa y náuseas por contracciones en esa zona. Además, la hipoglucemia viene acompañada de mareos, temblores, una visión borrosa, aumento de la sudoración, dolor de cabeza, hambre y cambios anímicos como irritabilidad o confusión.
Todos estos síntomas son más leves y anteceden a una pérdida del conocimiento. Si nuestra paciente no ha sentido ninguno de ellos antes de llegar a ese estado, podría suponerse que no es la primera vez que sufre de hipoglucemia y su cuerpo y cerebro han dejado de producir los signos y síntomas que advierten de los bajos niveles de glucosa. Dicho de otra forma, su cuerpo no reconoce la hipoglucemia y deja a la chica bajo mayor riesgo de tener una hipoglucemia grave, que podría suponer la muerte en casos extremos.
Tratamiento
Siendo la causa de su hipoglucemia una carencia prolongada de suministro de nutrientes al cuerpo y un aumento del requerimiento energético, el tratamiento inmediato es suministrarle 15 gramos de carbohidratos para incrementar los niveles de glucosa en sangre vía intravenosa, debido a su pérdida de conocimiento. (Si os ha sonado que el título de la entrada podía estar vinculado a la canción AZUKITA estáis en lo correcto, y es que lo que necesita esta chica es una buena dosis de azúcar)
Para prevenir que vuelva a sucederle esto es recomendable que la paciente mantenga alimentos o bebidas altas en azúcares para contrarrestar un episodio de hipoglucemia lo antes posible. En caso de que sufra una falta de reconocimiento de la hipoglucemia, la chica debe tener un control de sus niveles de glucosa constante y sería recomendable recurrir a un monitor continuo de la glucosa (CGM) que alerte de los niveles bajos de glucosa. Además, hoy en día hay bombas de insulina que están integradas a CGMs, de manera que impiden la entrada de insulina en caso de tener los niveles de glucosa bajos; y así evitaríamos que se repita la misma situación.
Asimismo, cuidar la alimentación es fundamental, pues ha sido por un ayuno prolongado que se ha dado este problema de salud tan perjudicial. Para evitarlo es aconsejable consumir de 5 a 6 comidas al día, sin saltarse ninguna de las comidas más contundentes. Estas deben gozar de una apropiada cantidad de hidratos de carbono, guiada por un nutricionista o por su médica o médico; y de un alto contenido en proteínas y vegetales.
También, se deben evitar los carbohidratos refinados (aunque esto es recomendable SIEMPRE) y las bebidas o alimentos con cafeína. Las bebidas alcohólicas también deben estar limitadas y su consumo tiene que ser sin el estómago vacío.
Por tanto, volvemos a ver la importancia de tener una buena alimentación. Así que ya sabéis!!!!! A comer muchas verduras y beber mucha agua (Eso sí, sin llegar a sufrir una poliuria 😜)
REFERENCIAS
Hayes Dorado, Juan Pablo. (2008). Diabetes mellitus tipo 1. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 47(2), 90-96. Recuperado en 27 de abril de 2021, de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752008000200006&lng=es&tlng=pt.
Soltesz G, Patterson CC, Dahlquist G; EURODIAB Study Group. Worldwide childhood type 1 diabetes incidence--what can we learn from epidemiology? Pediatr Diabetes. 2007 Oct;8 Suppl 6:6-14. doi: 10.1111/j.1399-5448.2007.00280.x. PMID: 17727380.
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