DISLIPIDEMIAS

Hello, seguidores del bienestar. En esta entrada hablaremos de las grasas, las enemigas más populares de la mitología nutricional 😖😖. 

Como sabréis, parte de nuestro cuerpo está compuesto por estas macromoléculas y son esenciales para nuestra salud. Sin ir muy lejos, las membranas de todas nuestras células están formadas por lípidos, entre otros compuestos. 

Estos lípidos son hidrofóbicos por lo que para ser transportados por el plasma deben formar unos complejos con proteínas que se denominan lipoproteínas. Según su función y su composición encontramos quilomicrones (QM), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). 

Gracias a estos complejos se produce el transporte de triglicéridos y colesterol por la sangre hacia los tejidos periféricos e hígado; aunque cada uno de ellos tiene su recorrido y sus preferencias de lípidos. Así, los QM transportan los lípidos provenientes de la dieta desde el intestino, donde son absorbidos, hasta el hígado, en donde son catabolizados. Por el camino, los QM ceden triglicéridos mediante lipólisis. Por tanto, estas lipoproteínas se encargan de la vía exógena del metabolismo de los lípidos.

Por su parte, el resto de las lipoproteínas controlan la vía endógena de los lípidos, es decir, de aquellos sintetizados en el hígado y los cuales van a ser transportados al resto de tejidos. Primero intervienen las VLDL que van cediendo triglicéridos hasta convertirse primero en IDL y luego en LDL. El LDL es catabolizada en el hígado, cerrando el ciclo. Mientras, el HDL es la encargada de recoger los constituyentes de los QM y las VLDL y el colesterol de los tejidos periféricos y los macrófagos para su degradación. 

El metabolismo de los lípidos está en equilibrio y sus componentes se coordinan para que no haya una acumulación de lípidos perjudicial 💪. Sin embargo, cuando hay cambios anómalos en los niveles de proteínas séricas y lípidos que componen a las lipoproteínas, pueden aparecer síndromes denominados dislipidemias.

Como ya es costumbre, para conocer en profundidad estos problemas de salud vamos a trabajar una serie de casos clínicos. Estamos listos? Sí, capitán, estamos listos!!

PRIMER CASO

Estamos en urgencias y nos lega un varón de 32 años, fumador empedernido, que siente una fuerte presión en el pecho. Debido a esto, le mandamos un electrocardiograma que confirma un infarto de miocardio. 

Además, en la exploración física se observaron xantomas tendinosos en las manos y engrosamiento en los tendones de Aquiles y tras preguntarle, sabemos que presenta antecedentes familiares de enfermedad cardiaca por línea paterna.

Los datos del análisis bioquímico son los siguientes:

Colesterol total	390 mg/dl	[<200 mg/dl]
Triglicéridos	142 mg/dl	[10-150 mg/dl]
Colesterol HDL	38 mg/dl	[>50 mg/dl]

Diagnóstico

Para empezar, vemos que todos los parámetros medidos están fuera de sus rangos de normalidad. El colesterol total es casi el doble de alto que el máximo, mientras que el cHDL se encuentra a niveles mucho más bajos, lo que nos indica que la cantidad de LDL ha aumentado significativamente, lo que se confirma calculándolo:

• LDL = Colesterol total - (HDL + TG/5) = 323,6 mg/dl. 

Este resultado es mucho más alto que lo óptimo (<100 mg/dl) y es mayor que 300 mg/dl, por lo que tenemos un nivel elevado de colesterol total debido a un aumento del cLDL. Por lo tanto, empezamos a sospechar que nuestro paciente tiene una hipercolesterolemia. 

Esta hipótesis se ve reforzada por la presencia de los xantomas y el engrosamiento de los tendones, pues los xantomas tendinosos son síntomas muy característicos de esta enfermedad, al ser una consecuencia del depósito de colesterol en los tejidos periféricos. Sumado a esto, nuestro paciente ha sufrido un infarto de miocardio, es decir, una cardiopatía coronaria causada por la falta de riego sanguíneo de esa zona como consecuencia de una obstrucción de las arterias del corazón. Esto ocurre por la acumulación de colesterol en la pared de las arterias, lo que conlleva una ateroesclerosis. 

Por tanto, se razona que nuestro paciente sufre una ateroesclerosis temprana, que es la responsable del infarto de miocardio. Esta, a su vez, es la manifestación clínica más grave de la hipercolesterolemia, lo que refuerza nuestra hipótesis. 

Además, hay que tener en cuenta que presenta antecedentes familiares, lo que nos indica que se puede tratar de hipercolesterolemia familiar (HF). Esta es la enfermedad autosómica dominante más común en la población y se estima que al menos 1 de cada 250 personas la presentan. Sucede por una mutación en el gen codificador del receptor de las lipoproteínas LDL (rLDL), que conlleva una disminución de la cantidad de estos receptores y como consecuencia, el cLDL se incrementa en la sangre y se empieza a depositar en las arterias. 

La gravedad de esta enfermedad depende del tipo de mutación que se sufra y si se presenta en homocigosis o en heterocigosis. En el primer caso la pérdida de receptores sería casi total y en el segundo caso, el heterocigoto tendría un 50% de sus receptores funcionando correctamente, mientras el otro 50% puede haber sufrido una mutación que disminuya su funcionalidad (mutaciones de alelo defectuoso) o puede que se produzca una pérdida total de la mitad de los rLDL (mutaciones de alelo nulo). 

Teniendo en cuenta todo lo anterior y sabiendo que los niveles de LDL presentados por el hombre son inferiores a 700 mg/dl, concluimos que se trata de un caso de hipercolesterolemia familiar en heterocigosis. Además, según los criterios de las clínicas de lípidos de Holanda, los cuales son seguido también en España, se confirma con certeza que el paciente tiene HF cuando la puntuación de los siguientes parámetros clínicos es igual o mayor a 8. En nuestro caso, como se puede ver en la imagen, nuestro paciente tiene un puntuación de 17 puntos, teniendo en cuenta que desconocemos si su familia ha presentado otro tipo de manifestaciones a parte de las enfermedades cardiacas. 

Tabla obtenida del artículo "Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Spain: consensus documen". Los círculos indican los parámetros que presenta nuestro caso.

Por otro lado, no podemos olvidarnos del nivel de triglicéridos que presenta nuestro paciente, el cual, si bien se mantiene en el límite alto de la normalidad, ronda los valores límites. Esto puede deberse al consumo excesivo de tabaco. 

A pesar de tener una certeza del diagnóstico, se debe realizar el diagnóstico diferencial de la HF con la hiperlipidemia familiar combinada, la hipercolesterolemia poligénica con agregación familiar y otras causas de hipercolesterolemia secundaria, para descartar estas patologías y determinar con certeza que la hipercolesterolemia se debe a un problema genético y no a otras causas secundarias como el hipotiroidismo, colestasis, diabetes mellitus...etc.  

Además, para que no quepa duda de que hemos llegado a la conclusión correcta es necesario realizar una determinación genética por medio del análisis de ADN del gen del rLDL, de forma que se estudie la secuencia completa y se identifiquen mutaciones puntuales y deleciones o inserciones para el gen del RLDL y de la AOPB y PCSK9.

Cribado en Cascada Familiar

Tras la confirmación de HF no podemos ignorar el hecho de que es una enfermedad hereditaria y que según sabemos, es el primer caso diagnosticado de su familia. Debido a esto, es necesario iniciar un cribado familiar en cascada a su familia por parte paterna. Para ello, es recomendable usar una combinación de niveles de cLDL y sobre todo, un análisis genético, pues mediante este se puede saber qué personas tienen riesgo de padecer la enfermedad y transmitir el gen mutado. 

Además, los familiares tienen que entender la necesidad de informar al resto de miembros para poder conseguir una detección precoz y evitar llegar al estado que sufre nuestro paciente, como consecuencia de no haber sido tratado con antelación. 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento se centra en disminuir los niveles de cLDL hasta unos niveles normales. Sería recomendable que el cLDL plasmático bajara hasta ser inferior a los 100 mg/dl, pero debido a la dificultad que supone esto, se considera válida una reducción del cLDL mayor del 50% del que se tiene ahora. 

El tratamiento que tendría que llevar sería, como en casi todos los casos, adecuar su estilo de vida para tener uno sano, dejando el tabaquismo y reduciendo el consumo de alcohol para controlar los niveles de TG. Además, es recomendable instaurar una rutina de ejercicio a fin de disminuir los niveles de LDL y TG; y aumentar el HDL. Todo esto tiene que venir acompañado del aspecto más útil: llevar una dieta baja en grasas, con un aporte de grasa total de un 30 a 35%, con menos del 10% de aporte en grasa saturada y hasta un 20% de aporte en grasa monoinsaturada. El aporte de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día, y debe incrementarse el aporte de carbohidratos complejos. Asimismo, la elección de las grasas que se consumen es extremadamente importante, pues los ácidos grasos monoinsaturados ayudan a disminuir la oxidación y previenen el desarrollo de la aterosclerosis y el riesgo a trombosis. 

Por otro lado, existen esteroles vegetales en algunas plantas que impiden la absorción intestinal del colesterol proveniente de la dieta, por lo que el consumo en dosis de 2g/día es recomendable, siempre y cuando se consulte con el médico previamente, para que haya una sincronización con el tratamiento farmacológico. 

En cuanto a los medicamentos, en España actualmente se usan 4: estatinas, ezetimiba, resinas secuestradoras de ácidos biliares y fibratos, de los cuales los primeros son los más eficaces para reducir el colesterol. Estas impiden la producción de colesterol LDL  en el hígado y disminuyen la mortalidad. Además tienen pocos efectos adversos, pero pueden producir dolores musculares.

Las ezetimibas y resinas impiden la absorción del colesterol en el intestino delgado, mientras los fibratos son aconsejables en pacientes con niveles de TG altos. 

El mejor tratamiento, por tanto, sería el uso combinado de algunos de estos fármacos, de forma que se adecuen a los requerimientos del paciente, aunque serían recomendables, principalmente, las estatinas, por ser las más eficaces en reducir el cLDL; y los fibratos, ya que pueden ayudar a bajar los niveles de TG. 

REFERENCIAS

1. Mata P, Alonso R, Ruiz A, Gonzalez-Juanatey JR, Badimón L, Díaz-Díaz JL, Muñoz MT, Muñiz O, Galve E, Irigoyen L, Fuentes-Jiménez F, Dalmau J, Pérez-Jiménez F; otros colaboradores. Diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en España: documento de consenso [Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Spain: consensus document]. Aten Primaria. 2015 Jan;47(1):56-65. Spanish. doi: 10.1016/j.aprim.2013.12.015. Epub 2014 Apr 3. PMID: 24704195; PMCID: PMC6983801.
2. FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.

• https://www.colesterolfamiliar.org/tratamiento/tratamiento-de-las-hipercolesterolemias-familiares/tratamiento-farmacologico/