May the force be with you!!!!!
Sí, así es, empezamos con el mes más estresante para los estudiantes universitarios. Si me entiendes, entonces te recomiendo tomar tus vitaminas, no dormir menos de seis horas- por lo menos las semanas antes a exámenes- y poner todas tus energías en rescatar el curso, controlando los niveles de cortisol.
La entrada de hoy va a ser, como indica su nombre, sobre la leucemia linfoblástica infantil. ¿Y por qué esta leucemia en concreto y no otra? Pues esta decisión se la debo a @crissyolen, una amiga mía que con 14 años fue diagnosticada con este cáncer. Tras su primera recuperación ha sufrido dos recaídas más y en la segunda, en pleno 2o de bachiller, abrió una cuenta de instagram en la que reflejó su experiencia y su tratamiento. Ahora está estudiando medicina y sigue en proceso de total recuperación de sus tratamientos.
¡Así que a su honor va esta entrada!
La leucemia es un tipo de cáncer de los tejidos que forman la sangre, que puede afectar a la médula ósea y al sistema linfático. Por norma general, en ella se ven involucrados los glóbulos blancos, que sufren una sobreproducción y se presentan en niveles anormalmente altos, pero no funcionan correctamente.
Las leucemias comienzan en las células madres de la sangre presentes en la médula ósea, que se encuentran dentro de los huesos, en la parte roja y esponjosa. En una persona sana, estas células pueden ser linfoides o mieloides, de forma que, cuando madura, se pueden diferenciar en plaquetas, las cuales se encargan de la formación de coágulos y de controlar el sangrado, en glóbulos rojos, que se encargan del transporte de oxígeno; y en leucocitos o glóbulos blancos, que son las células implicadas en hacer frente a infecciones.
Existen diferentes tipos de leucemias y algunas afectan más a niños y otros a adultos. Las leucemias crónicas suelen afectar a los adultos y rara vez a los niños, mientras que las leucemias agudas afectan más a estos últimos y son en las que nos vamos a centrar.
De entre ellas se pueden distinguir las leucemias linfoblásticas y las mieloblásticas. Las primeras surgen de los linfoblastos y las segundas de las células madres mieloides; y en ambas la presencia de células leucémicas aumenta a tal punto que las células sanguíneas normales- los leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas- se ven disminuidos, pudiendo dar lugar a infecciones, anemia y sangrado.
Centrándonos en las leucemias infantiles, los niños con leucemia presentan muchos leucocitos inmaduros que no se diferencian en granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), ni en monocitos y linfocitos T y B; y que, además, impiden la fabricación de eritrocitos y plaquetas. Cuando el cáncer es causado por una acumulación concreta de linfocitos inmaduros, llamados linfoblastos, hablamos de leucemia linfoblástica aguda (LLA), dentro de la cual se pueden diferenciar las LLA-B, en las que los linfoblastos se forman a partir de células B; y las LLA-T, en las que surgen a partir de linfocitos T.
La LLA constituye el 25% de los tumores y el 75% de las leucemias en la edad pediátrica, teniendo mayor incidencia entre los dos y cinco años de edad. Se ha visto que los varones se ven más afectados, sobre todo en la edad puberal; y que existen diferencias geográficas notables entre los países menos desarrollados, en donde predominan las LLA de estirpe T, y los países industrializados en los que son mayores los casos de estirpe T.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la LLA incluyen la exposición a rayos X antes del nacimiento, exposición a radiación, tratamiento anterior con quimioterapia, ciertos cambios en los cromosomas y genes; y algunas afecciones genéticas como el Síndrome de Down, Neurofibromatosis tipo 1, Síndrome de Bloom, Anemia de Fanconi... entre otros.
Sintomatología
Entre los síntomas más comunes se identifican la presencia de petequias, que son manchas planas de color rojo oscuro debajo de la piel, producidas por sangrado; dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas, pérdida del apetito, hematomas o sangrado fáciles, fiebre, dolor de huesos o articulaciones, debilidad, sensación de cansancio, aspecto pálido y masas que no duelen en el cuello, axilas, estómago e ingles.
Para visualizar esto, os cuento que en verano, antes de ser diagnosticada, mi amiga se fue a un campamento de verano, supuestamente sana; pero cuando volvió, su madre se alarmó por ver sus piernas llenas de moratones. Poco después comenzó a sentir mucho cansancio y no podía moverse sin que le dolieran las articulaciones. Ante estas anomalías se fueron al médico y este las remitió a oncología infantil por la sospecha de una leucemia.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en una serie de pruebas para confirmar o descartar la sospecha de LLA y para determinar si las células leucémicas se han diseminado por otras partes del cuerpo.
Para empezar, se realiza un examen físico y se pregunta por los antecedentes del paciente, como si sufre alguna enfermedad o si bajo algún tratamiento. Además se requiere saber los hábitos de salud.
A continuación es fundamental hacer un hemograma completo mediante el recuento sanguíneo completo (RSC) diferencial y un frotis. De esta forma se determina el número de células sanguíneas de cada tipo y se observan al microscopio para comprobar si hay alguna alteración en su forma.
Como se puede ver en la siguiente imagen, haciendo un promedio de los resultados de los hemogramas de pacientes con LLA, se aprecia una característica leucocitosis, es decir, un aumento de los glóbulos blancos en el 47% de los pacientes, anemia en el 80% de los casos, como se puede ver por la disminución de la hemoglobina hasta ser inferior a los 12 g/dl; y trombopenia (plaquetas < 150.000 /µl) en el 75% de los pacientes.
Tabla 1. Manifestaciones de LLA de pacientes diagnosticados (A. Lassaletta)
A pesar de poder fortalecer la sospecha de leucemia con los resultados del hemograma, para confirmarla es necesario recurrir a un análisis morfológico, molecular y citogenético de la médula obtenida por su aspirado y de un trozo de hueso y de médula conseguida en la biopsia. Además, la paciente tiene que someterse a una punción lumbar, para detectar células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo (CSF), que es el líquido que baña el cerebro y la médula espinal.
Con las muestras obtenidas (sangre, médula ósea, tejido de los ganglios linfáticos o líquido cefalorraquídeo) se procede a analizarlas en el laboratorio mediante:
- Exámenes microscópicos, en los que se examina el tamaño, la forma y los patrones de tinción de las células sanguíneas, clasificándolas en sus tipos específicos. En la LLA, hay una presencia mayoritaria de linfoblastos, signo típico de leucemia y para su diagnóstico se mide también la celularidad de la médula, distinguiendo si es hipercelular, es decir, si tiene demasiadas células productoras de sangre; o hipocelular.
- Citometría de flujo e inmunohistoquímica: con estas pruebas se clasifican las células leucémicas por medio de su inmunofenotipo. De esta forma se determina el tipo y subtipo de leucemia, en este caso, si las células leucémicas con los linfocitos T o B. Además, sirve para calcular la cantidad de DNA de las células leucémicas. Este dato tiene gran relevancia ya que si poseen un índice de DNA igual o mayor a 1,16, estas van a ser más sensibles a la quimioterapia.
- Pruebas de los cromosomas: mediante la examinación de los cromosomas de las células cancerosas se puede identificar si se han visto afectados, es decir, si presentan translocaciones, deleciones u otro tipo de cambios, como un aumento de su número o una disminución. Este dato es relevante, pues las células que presentan más de 50 cromosomas responden mejor a la quimioterapia. Para esto se puede recurrir a:
- La citogenética, observando los cromosomas al microscopio
- La hibridación in situ con fluorescencia (FISH)
- La reacción en cadena de la polimerasa
- Pruebas de secuenciación de próxima generación (NGS)
El objetivo de estas pruebas no es diagnosticar la LLA, sino conocer el grado de la enfermedad e identificar otros problemas, como infecciones. Debido a la debilidad del sistema inmune que se sufre, se complementa su diagnóstico con otros análisis de sangre para detectar daños en otros órganos, saber si los procesos de coagulación de la sangre son normales y para detectar posibles infecciones que compliquen el cuadro clínico.
Factores pronósticos de la leucemia linfoblástica aguda en niños
Mediante estos factores se determina el grupo de riesgo al que pertenecen las pequeñas pacientes, pudiendo clasificarse en riesgo bajo, estándar, alto, o muy alto. Dependiendo de la categoría, el tratamiento es más intenso.
De entre estos factores los más importantes son la edad al momento del diagnóstico y el recuento inicial de glóbulos blancos. Los niños con ALL de células B de 1 a 9 años suelen tener una mejor recuperación, mientras que los menores de 1 año y los niños de 10 años o más se consideran de alto riesgo (Este es el caso de mi amiga, quien fue diagnosticada a los 14 años). En cuanto a los glóbulos, si se tienen niveles muy altos, mayores de 50.000 células por milímetro cúbico, se recibe el rango de alto riesgo.
También son factores a tener en cuenta el subtipo de ALL, siendo el de mejor pronóstico los subtipos de células B tempranas, seguidos del subtipo de células T, considerado de alto riesgo, y finalmente el subtipo de células B maduras; el sexo del paciente, pues la probabilidad de recuperación es ligeramente mayor en mujeres; el número de cromosomas en las células de la leucemia y sus cambios cromosómicos, como se ha comentado antes; y, por último, la respuesta al tratamiento inicial, pues hay pacientes que de 1 a 2 semanas presentan una reducción significativa de las células cancerosas en la médula ósea gracias a la quimioterapia, mientras otras leucemias no responden y requieren de quimio más intensa.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar las células leucémicas para conseguir una hematopoyesis normal y un buen estado de salud.
La quimioterapia es el principal tratamiento que reciben los menores. Esta se administra por vía intravenosa y consiste en la utilización de medicamentos que evitan que las células cancerosas se reproduzcan.
Como la quimioterapia no llega bien al líquido cefalorraquídeo que baña al cerebro y a la médula espinal, debido a que se administra al torrente sanguíneo, se debe de inyectar directamente en el líquido cefalorraquídeo por medio de punciones lumbares, llamada también quimioterapia intratecal. De esta forma se previene que las células leucémicas de este líquido sobrevivan y produzcan la recaída en el sistema nervioso.
Este tratamiento puede curar hasta un 85-90% de los niños con LLA 💪😊 y cuando no se observan células de la leucemia en la médula ósea, ni en otros sitios por medio de pruebas sensibles, como una PCR, se considera que el niño está en remisión completa.
No obstante, el otro 15-20% puede volver a caer. En este caso hablamos de la enfermedad mínima residual (MRD) que hace referencia a cuando no se encuentran células leucémicas en la médula por pruebas convencionales, como la observación al microscopio, pero si por pruebas sensibles, como la citometría de flujo. Esta condición pone en riesgo de recaída a las niñas que ya han sido tratados.
La mayoría de estas recaídas suceden los primeros 5 años y especialmente en los primeros dos. A Criss la tuvieron que hospitalizar nuevamente después de 4 años de su diagnóstico y dos años de vida "normal". En estos casos, se vuelve a administrar quimioterapia y en algunos, se realiza un trasplante de médula ósea. Sin embargo, encontrar un donante que sea compatible al 100% es como encontrar una aguja en un pajar y en muchos casos, se termina recurriendo a donaciones de médula entre hermanos o de padres a hijos.
Como podéis ver en su cuenta de Instagram, tras estudios de compatibilidad, a Criss le donó médula su madre. Pero antes de eso, la noticia de la necesidad de un donante, nos movió a la mayoría de sus compañeras para hacernos donantes de médula y formar parte de la fundación Josep Carreras. La probabilidad de que alguno pudiera ayudarla eran pocas, pero la cercanía de esa necesidad nos enseñó que con un gesto muy pequeño, podemos conseguir un beneficio enorme para otra persona.
Aprovecho para animaros a que os informéis sobre la donación de médula, pues es un proceso poco invasivo y no tiene nada que ver con la médula espinal. En muchos casos no es necesario que se realice una punción para conseguir la médula, sino que se hace con un proceso similar a la diálisis.
Continuando con los tratamientos, existen otras modalidades, como la inmunoterapia; y la investigación en este área es abundante y trata de crear tratamientos menos nocivos y con menos efectos secundarios; y tratamientos que puedan completar o sustituir a la quimioterapia, sobre todo en pacientes que no pueden volver a recurrir a ella por haber recaído una segunda o tercera vez. Siguiendo con el caso de Criss, tras su operación y recuperación del trasplante, tuvo otra recaída por la que fue necesario recurrir a estos nuevos tratamientos.
Para finalizar con este tema tan desolador, os dejo una buena noticia y es que el Clínic de Barcelona ha creado la primera terapia génica europea y pública para la leucemia linfoblástica aguda en adultos resistente a tratamientos convencionales, el CART Ari-0001, que es un preparado a partir de los propios linfocitos a los que se infecta con un lentivirus que modifica genéticamente esos linfocitos para hacerlos capaces de combatir determinados tumores. Este tratamiento también es adecuado para niños y para otros linfomas, pero se está a la espera de más resultados para su aprobación.
Si queréis más información sobre cáncer infantil podéis entrar en la página web de la cuadri del hospi, formada por padres y madres de niños que padecen/han padecido un proceso oncológico en la U. de Oncología Infantil del HU de Cruces-Barakaldo. Podéis colaborar en sus proyectos, recibir información sobre la donación de médula y ayudar a normalizar la imagen y vida de los niños con cáncer y sus familias.
REFERENCIAS
- Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil (PDQ®)–Versión para pacientes. Recuperado de https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/paciente/tratamiento-lla-infantil-pdq
- A. Lassaletta Atienza. Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. Pediatría Integral. SEPEAP. 2012; XVI(6): 453-462. Recuperado de https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-07/leucemias-leucemia-linfoblastica-aguda/
- American Cancer Society. Leucemia en niños. Detección temprana, diagnóstico y tipos. Recuperado de https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-en-ninos/deteccion-diagnostico-clasificacion-por-etapas/como-se-diagnostica.html
- Fundación Josep Carreras. Leucemia linfoblástica aguda infantil. Recuperado de https://www.fcarreras.org/es/leucemia-linfoblastica-aguda-infantil_1190335
- Campbell B, Myriam, Ferreiro C., Myriam, Tordecilla C., Juan, Joannon S., Pilar, Rizzardini L., Carlos, & Rodríguez Z., Natalie. (1999). Leucemia linfoblástica aguda. Características al diagnóstico en 100 niños. Revista chilena de pediatría, 70(4), 288-293. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000400004
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